Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) nedir?
Hipertansiyon, kan basıncının anormal yükselmesi olarak tanımlanabilir. Sınırı Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre sistolik (büyük tansiyon) 140 mmHg, diastolik (küçük tansiyon) 95 mmHg. dır.Toplumun yaklaşık yarısını etkiler. Tekrarlanan kan basıncı ölçümleri, benzer ırk ve çevresel alt yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir. Tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona bağlı hastalık ve ölüm hızı oranlarındaki azalmaya rağmen hastalığın komplikasyonlarının tedavisi hekimler için problem olmaya devam etmektedir.
Hipertansiyon kan basıncının yükseldiği dönem olarak kabul edilir. Daha farklı bir durum olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, böbrek ve gözlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte atardamar basıncında devamlı patolojik yükselme ve çevresel damar direncinde artış vardır. Hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya çıkar. Sistolik basıncın yükselmesi primer olarak kalbin dışa atımına bağlı olmasına rağmen diastolik basıncın yükselmesi sistolden sonra artan çevresel damar direncine, dolayısıyla hipertansif hastalığa ait klinik anomalilerin göstergesidir.

Ateroskleroz Nedir?
Arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Arteriosklerozda hipertansiyon daha çok sistolik basıncın yükselmesine bağlıdır. Damar tabakasındaki değişikliğine göre  ‘Ateroskleroz’ (intima katında değişiklikler), ‘Medial skleroz’ (media katında değişiklikler) ve ‘Arterioloskleroz’ (intima ve mediada değişiklikler) olarak sınıflanabilir.
*Aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha çok büyük atardamar duvarlarının katmanları arasında birikmiş lipid (yağlı madde) yüklü hücrelerden gelişmiştir. Damar lümenini tıkayarak damar tıkanıklığına yol açabilir.
*Arteriolosklerozda ise atardamar dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişiklik ve kalınlaşmalar sonucu ‘soğan kabuğu’ görünümü almasıyla karakterizedir.
Arterioskleroz, atardamar ve dallarını etkileyen bir yaşlanma sürecidir. Yüksek kan basıncına bağlı değildir fakat bundan etkilenebilir. 60’lı yaşlardan sonra ve öncelikli olarak büyük damarları etkiler. Gözdibi muayenesinde görece olarak düzgün ve yaygın daralmış atardamar dalları, keskin köşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sütunundaki renk değişikliği görülür.

Hipertansif Retinopati Nedir? Hipertansiyonda gözdibi değişiklikleri nelerdir?
Hipertansif Retinopati, gözün iç ve arkasında yer alan ve görme işlevini oluşturarak görüntü uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ tabaka ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol açan damarsal bir hastalıktır.
Sistemik kan basıncının yükselmesi, otoregülasyon yoluyla retina atardamar dallarının lokal ve genel olarak daralmasına neden olur. Damarlarda çeper, yansıma ve çaprazlaşma değişiklikleri meydana gelir. Yüksek basıncın süresindeki uzama nedeniyle plazma ve kırmızı kan hücreleri damar dışına sızar. Gözdibi muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk tarzında eksudalar (retinanın iç tabakalarındaki sinir lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol açtığı bir grup hücresel cisimcik), retina içi lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı şeklinde yerleşmesi ve retina damar uç-dalcıklarının tıkanması görülebilir.
Retina kanamaları çoğunlukla yüzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi şeklinde olurlar. Daha derin katlardaki sık yerleşimli yuvarlak ve mürekkep lekesi şeklinde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarı-beyaz renkli retina içi yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gösterir. Atılmış pamuk tarzı eksudalar, gri-beyaz renkte tüysü görünümdedirler ve daha çok arka kutupta yerleşirler, birkaç haftada kaybolurlar, çevrelerine saçılmış küçük damar baloncukları görülebilir.

Herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, görme siniri başında ödemle kendini gösteren hızlanmış veya malin bir evreye girebilir. Retinadaki iç kan-retina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina ödemine yol açabilir. Akut hipertansiyondaki yüksek kan basıncı esas olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını etkiler. Koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kan-retina bariyeri de yıkılır ve koridin uç dalcıklarında tıkanma meydana gelebilir. Retinadaki damar değişiklikleri, iskemik değişiklikler ve retina pigment epiteli değişiklikleri fundus floresein anjiogreafisi (FFA) yapılarak izlenebilir.

Hipertansiyon ve Arteriosklerozda Damar Değişiklikleri Nelerdir?
Kural olarak arteriosklerotik değişiklikler damar duvarının kalınlaşmasından dolayı olmakla birlikte, hipertansiyonun esas olarak damar spazmına bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipertansiyonun arteriosklerotik değişikliklerin gelişmesinde çok önemli bir etkiye sahip olması nedeniyle onları tamamen ayrı düşünmek olası değildir.
Arterisklerozun şiddeti diastolik basıncın yüksekliği ile daha fazla ilgilidir. Retina damarlarında karakteristik değişiklikler genellikle bütün vücut atardamar dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik görünüm hemen hemen genel dolaşımın durumunu yansıtır.

Atardamar daralması:
Yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir. Akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı yanıtı olarak görülmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda görülmektedir. Damar çapındaki bu azalma, hipertansiyonda retina atardamar çap / toplardamar çapı oranının azalmasına neden olur.  Değerlendirme, normal orana veya aynı yaştaki normal tansiyonlu kişinin ortalama damar çapına kıyaslayarak yapılır. Bölgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri dönüşümlü olabilir. Derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır.

Damarsal ışık yansıması:
Damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe neden olur. Normalde damar duvarı görülemez, sadece lümendeki kırmızı kan hücreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir çizgi şeklinde görülebilir. Damar duvarının dış bükey yüzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gözüken ikinci bir ışık çizgisine neden olur ki bu normal ışık yansımasıdır. Duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha kaba, donuk ve dağınık bir hal alır ki bu görünüm arterilosklerozun en erken belirtisidir.

Damarsal lümen değişiklikleri:
Atardamar dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lümeninin daralmasına ek olarak ışığın difüzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ görünümü verir. Hipertansiyonun iyi kontrolü ile bu bulgu görece olarak azalır. Arteriolosklerotik süreç devam ederse lümendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma sürer ve kan kolonunun ince bir çizgi olarak görülemediği ‘gümüş tel’ görünümü ortaya çıkar. Bu dönemde damarlar kanı taşıyabilir gibi görünmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfüzyonun çoğunlukla devam ettiği anlaşılır. Bu durum, kontrollü hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur.

Atardamar / toplardamar çaprazlaşma değişiklikleri:
Retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın öne doğru uzandığı çaprazlaşma yerinde ortak bir dış kılıfa girerler. Damar duvarındaki değişiklikler, bu bölgede toplardamarda bası ve lümenin daralmasına yol açan bir ‘çentiklenme’ meydana getirir, damarın yön değiştirmesine de neden olabilir. Bu durum kan kolonunun hafifçe incelmesinden ciddi incelmesine ve görünen kan kolonunun kesilmesine kadar giden derecelerde olabilir. Çaprazlaşma değişiklikleri kronik hipertansif hastalığın karakteridir.

Retina Anevrizmaları:
Mikroanevrizmalar yani uç dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bölümünde görülen, hipertansiyona özgü olmayan bir bulgudur, damar duvarının zayıf alanlarında lokalize baloncuklar şeklinde olurlar.
Makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda görülebilen damar değişiklileridir. Retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir çalışmada, olguların %75 inin kadın ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gösterilmiştir.

İkincil Hipertansiyon Retinayı Nasıl Etkiler?

İkincil yani sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen hipertansiyon genellikle retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir. İkincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dışında seyrek görülür. Retina değişikliklerinin daha çok atardamarlardaki büzüşmeden kaynaklandığı ve benzer değişikliklerin hem böbreklerde hem de gözlerde olabileceği gösterilmiştir. Retinada yaygın ve bölgesel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, muhtemel nöroretinal ödem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati çeker.
Hipertansif hastalık akut glomerulonefrit ve gebelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, böbreküstü bezi tümörleri, böbrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anomali ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda görülebilir.
Hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, birçok sınıflandırmaya neden olmuştur. 1947 de Amerikan Oftalmoloji Birliği tarafından bir rapor halinde bastırılarak damarsal değişikliklerin dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır. Evrelendirme tanı ve takipte, özellikle tedavinin etkinliğini izlemede önemli olmuştur.

Hipertansiyon Nasıl Tedavi Edilir?
Hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilaçla tedavisi, ilaçlardaki yeniliklerle önemli gelişmeler göstermiştir. Komplikasyon ve ölüm oranı giderek azalmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik önlemler ve ilaç tedavisini içerir. Genel önlemler eğitim, kilo kontrolü, sodyum tuzu kısıtlaması, egzersiz ve hayat tarzının kontrolüdür. İlaç tedavisi ise diüretikler (idrar söktürücüler), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitörler (Beta blokerler, Alfa reseptör blokerleri), ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatörler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir.

Hipertansif Retinopatinin Hasta Açısından Önemi Nedir?
Hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, tedavi etkinliğini izlemede ciddi bir öneme sahiptir. Hipertansiyondaki retina değişiklikleri basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen önemli bir rehberdir.