Üveit nedeniyle immünsupresif tedavi kullanan hastalarda aşı uygulaması, özellikle de COVİD-19 aşılarının bu hastalarda kullanılabilirliği son zamanlarda sıkça sorulan ve merak edilen bir konudur. Bu konuda özel olarak üveit hastalarına yönelik bir rehber olmasa da benzer ilaçların kullanıldığı romatoloji, gastroenteroloji, dermatoloji gibi diğer branşlara ait öneri ve rehberler temel alınmaktadır (1-5). Avrupa Romatoloji Derneği (EULAR) romatizmal hastalığı olanlarda cansız aşıların güvenle uygulanabileceğini, buna karşılık canlı-atenüe (zayıflatılmış) aşıların dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini bildirmektedir (2,3).

Aşı uygulaması ve immünsupresif tedavinin başlaması ile ilgili ideal zamanlamayı belirleyen en önemli faktörler ilaç farmakokinetiği, aşının neden olduğu viremi süresi ve immün cevap kinetiğidir. Çalışmalar ve rehberlerde önerilenlerin yanı sıra, her hasta bazında fayda/ zarar oranının da ayrıca yapılması gerekmektedir. İmmünsupresif tedavi aşı cevabını zayıflatabilir. ≥10 mg/gün prednizonun influenza aşısına olan cevabı azalttığı, metotreksatın ise hem influenza, hem de pnömokok aşı cevabını azalttığı gösterilmiştir (2). Onun için mümkünse eksik aşıların tedavi öncesinde tamamlanması önerilmektedir.

İnaktif aşıların tedavi başlangıcından 2 hafta önce yapılması yeterlidir. Eğer immünsupresif tedavisi zaten başlamış olan bir hastaya inaktif aşı yapılması gerekiyorsa, tedavinin kesilmesine gerek yoktur. Sağlıklı bireylere kıyasla aşı cevabı azalmış olsa da yeterli düzeyde koruyucu antikor oluşumu sağlanabilmektedir. Eğer hastanın durumu buna uygunsa, aşı uygulamasından sonra tedaviye 2 hafta ara vermek aşının etkinliğini arttıracaktır. Metotreksat kullananlarda influenza aşısı sonrası 2 hafta süreyle tedaviye ara verilmesinin aşı cevabını arttırdığı gösterilmiştir. Uygulama süresi 4 haftayı aşan ajanlarda, aşının 2 uygulama arasında veya bir sonraki uygulamadan 2 hafta önce yapılması önerilir. Önemli bir istisna rituksimab kullanımıdır. Hasta rituksimab kullanıyorsa son dozdan en az 5 ay sonra ve bir sonraki dozdan en az 4 hafta önce aşı yapılması önerilmektedir (1).

İmmünsupresif tedavi öncesinde canlı atenüe aşı yapılması gerekiyorsa, tedavi başlangıcı için aşının viremi süresi kadar beklenmesi gereklidir. Aynı şekilde, immünsupresif tedavi altındaki hastaya canlı atenüe aşı yapılması amacıyla tedavi kesilmişse yeniden başlamak için yine aşının viremi süresi dikkate alınmalıdır. Bu süre genellikle 3-4 hafta olarak bildirilmektedir. İmmünsupresif tedavi kullananlarda canlı atenüe aşı, yararlarının olası risklerinden daha fazla olması koşuluyla uygulanmalıdır. Eğer hastanın klinik bulguları uygunsa, immünsüpresif tedaviye ilaç farmakokinetiği (yarılanma ömrü) kadar ara verildikten sonra canlı aşı yapılması tercih edilmelidir (1).

Avrupa Romatoloji Derneği (EULAR) romatizmal hastalığı olan hastaların aşı durumlarının ve yeni aşı ihtiyaçlarının hekimleri tarafından her yıl gözden geçirilmesini, aşılamanın olabildiğince hastalığın sakin olduğu dönemde yapılmasını, tercihen immünsupresyon tedavi öncesinde tamamlanmasını önermektedir. Romatizmal hastalığı olanlara inaktif influenza (grip), pnömokok, Hepatit-A, Hepatit-B, tetanoz ve HPV aşılarının yapılması gerektiğini bildirilmektedir. Grip aşısının uygulanması bu grup hastaların hastane başvurularının ve mortalitelerinin azalmasını sağlamıştır. EULAR, anne sütü aracılığıyla immünsupresif tedaviye maruz kalan bebeklerde ise lokal aşı rehberlerine göre aşılama yapılmasını önermektedir (2,3,).

Şu anda insanlarda Faz 3 çalışması tamamlanmış 5 ve çalışmaları halen devam eden >50 COVİD-19 aşısı mevcuttur. Faz 3 aşamasında olan mevcut aşılar başlıca 3 kategoride değerlendirilmektedir: mRNA aşıları, protein subünit (alt birim) aşıları ve adenovirüs vektör aşıları (4). Bu grup aşıların hepsi inaktif aşı kapsamındadır.

İmmünsupresyonun COVİD-19 aşısı üzerine etkisi araştırma konusudur. Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) romatolojik hastalığı olanlarda COVİD-19 aşısı kullanımıyla ilgili bir rehber hazırlığındadır ve 2021’in ilk çeyreği içerisinde yayınlanması planlanmaktadır (4). Bu konuda yapılması gereken, COVİD-19 riskine karşılık aşının yol açabileceği riskin çok iyi tartılması, yani fayda/zarar oranına bakılmasıdır. Birçok test ve onay aşamasından geçen aşılar sayesinde enfeksiyon riski ve ciddiyetinde sağlanan azalma, aşının potansiyel riskine ağır basmaktadır. Onun için de ACR romatoloji hastalarına onaylı bir COVİD-19 aşısı olmalarını önermektedir (4). Ancak eğer ileride canlı-atenüe bir COVİD aşısı geliştirilecek olursa (ki şu ana kadar Faz 3 çalışma kapsamında yoktur), bu değerlendirme dışında tutulması önerilmektedir. Genel olarak; immunosupresif ilaç kullananlar, özellikle ≥10 mg/gün kronik steroid kullanımı olanlar ve biyolojik ajan kullananlar, güvenli olduğu gösterilmediği sürece canlı- atenüe aşı kullanmamalıdırlar. Nükleik asit veya viral vektör aşılarının otoimmün hastalıkların aktivitesi üzerine olan etkileri ise halen bilinmemektedir (4). Unutulmamalıdır ki; birçok aşı gibi COVİD-19 aşısı da kısmi bir koruma sağlamaktadır. Yani hastaların çoğu (ama tamamı değil!) bağışıklık geliştirmekte ya da bazı hastalar diğerlerine göre daha zayıf bağışıklık geliştirdiği için hastalığı daha hafif geçirmektedir (4). Aşının koruyucu etkisinin ne kadar süreceği de bilinmemektedir. Dolayısıyla aşı sonrasında da korunma tedbirlerinin devamı çok önemlidir.

Türk Romatoloji Derneği (TRD) de romatoloji hastaları için aşılarla ilgili bir bilgilendirme yayınlamıştır (5). Burada aşılamanın romatizmal hastalığı aktive etmediği, bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullananlarda canlı aşıların kullanılmaması gerektiği ama cansız ya da inaktif aşıların kullanılabileceği, aşının yararlı olabilmesi için hastanın tedavisinde doz ayarlaması / ertelemesi /ara verilmesi gerekebileceği, ancak bu kararın hastanın durumuna göre doktor tarafından verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu bilgilendirmede COVİD-19 aşısıyla ilgili olarak, mevcut aşıların canlı aşı olmaması nedeniyle bu tür hastalarda kullanılabileceği, hastanın mevcut tedavisiyle ilgili düzenlemenin yine doktoru tarafından yapılması gerektiği vurgulanmıştır. Hangi aşının kullanılması gerektiği konusunda ise T.C Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanarak ruhsat verilmiş aşılardan hangisi mevcutsa onun kullanılmasının uygun olacağı söylenmiştir (5).

naktif aşılar: İnfluenza, Hepatit-B, difteri, tetanoz, boğmaca, Hepatit A, tetanoz, HPV, polio aşısı, grip aşısı, pnömokok aşısı, meningokok aşısı, kuduz

Canlı atenüe (zayıflatılmış) aşılar: BCG, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği, oral polio aşısı, sarı humma, rotavirüs

1. Papp KA, Haraoui B, Kumar D et al. Vaccination Guidelines for Patients with Immune-Mediated Disorders on Immunosuppressive Therapies, Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 2019, Vol. 23(1): 50–74.
2. Rondaan C, Furer V, Heijstek MW, et al. Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations. RMD Open 2019;5:e001035. doi:10.1136/ rmdopen-2019-001035
3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020; 79:39-52.
4. December 2020 update: Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2
5. http://www.romatoloji.org/Haberler/Detay/139

TOD UVEA-BEHÇET BİRİMİNİN BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİ BASKILAYAN (İMMÜNSUPRESİF) TEDAVİ KULLANAN ÜVEİT HASTALARI İÇİN COVİD-19 AŞI ÖNERİLERİ

1. Benzer tedavilerin uygulandığı diğer branşlara (romatoloji, gastroenteroloji, dermatoloji…) ait rehber ve öneriler cansız / inaktif aşıların kullanılabileceğini göstermektedir. Çalışmaları tamamlanan ve halen devam eden COVİD-19 aşıları inaktif aşılardır ve tedavi altındaki üveit hastalarında kullanılabilirler.

2. İnaktif aşıların mevcut hastalığı alevlendirdiğine dair bir veri yoktur. Dolayısıyla aşının üveit atağına yol açması beklenmemektedir.

3. Aşı uygulaması öncesi ya da sonrasında mevcut immünsupresif tedavinin aralığı veya dozu değiştirilebilir. Ancak bu kararın hekim tarafından verilmesi, hastanın kendi kendine ilacını kesmemesi veya dozunu değiştirmemesi gereklidir.

4. İmmünsupresif tedavi kullanan üveit hastalarının T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış ve ruhsatlanmış COVİD-19 aşılarından herhangi birini yaptırmaları önerilmektedir.

5. Aşı mutlak bir koruyuculuk sağlamayabileceği ve sağladığı koruyuculuğun ne kadar süreceği de henüz bilinmediğinden, bu hastaların maske, mesafe ve hijyen kurallarına uymaya devam etmesi çok önemlidir.