Türk Telekom Arena Stadı‘nda geçtiğimiz Cumartesi günü oynanan Galatasaray-Beşiktaş maçının 37-38. dakikası oynanırken meydana gelen penaltı pozisyonunda Beşiktaş kalecisi Tolga‘nın gözüne LASER işaretleyici ışığı tutulmuştu. Yayıncı kuruluş kameraları sahaya doğru LASER ışığı tutan bir kişinin görüntüsünü tespit etmişlerdi. Poliste işlemlerinin tamamlanmasının ardından M.D. adlı şüpheli 6222 sayılı sporda şiddeti önleme  kanuna muhalefet ve yaralamaya sebebiyet verme suçundan adliyeye çıkarıldı. Şüpheli savcılık sorgusunun ardından serbest bırakıldı. Şüpheli M.D. hakkında spor müsabakalarını seyirden men tedbiri uygulanmaya başlandı.

Bu güncel olay nedeniyle LASER işaretleyiciler hakkında çeşitli tartışmalar yapıldı.  Daha önceden LASER işaretleyici ile yolcu uçaklarının seyir güvenliğinin tehlikeye düşürülmesi, göstericiler tarafından kolluk kuvvetlerine karşı kullanılması gibi eğlence sektöründe de kötü yönde kullanımı da bilinmekteydi.  2008’de Moskova’da gösteri amaçlı LASER kullanımı nedeniyle 30 kişinin zarar görmesi, 2009’da Belçika’da katılımcıların yanlarında getirdikleri 200 mW lık LASER işaretleyiciler ile oluşan göz yaralanmaları bunlardan sadece birkaçıdır.

Sunularda ve eğitim amaçlı kullanılması gereken ve belli bir gücün altında olması gereken LASER işaretleyiciler internette dahi ‘’50 km menzilli, 1000 mW lık güç’’ şeklinde ulu orta satılabilirken, bu gücün kontrolü ve kötüye kullanımının engellenmesi için yetkililerin ve toplumun bilgilendirilmesi de önem arz etmektedir.

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation  uyarılmış radyasyon salınımı yoluyla ışığı şiddetlendirilen LASER den  sorumlu fiziksel prensip 1916’da Albert Einstein tarafından keşfedilmiş, ilk çalışan LASER 1960’da T. H. Maiman tarafından yapılmıştır. LASERin uygulama alanının genişliği; yüksek miktardaki enerjiyi, önemli kayıplar olmadan taşıyabilme özelliği, ışın frekansının hassas kontrolü, ışının yayılma düzeni ve olağanüstü yoğunluğundan kaynaklanmaktadır.

ABD Amerikan Ulusal Standartlar Enstitüsü ve Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) LASER işaretleyicileri çıkış gücüne göre milliwatt (mW) sınıflandırmıştır. Bu sınıflandırmanın amacı, referans kabul edilen Sınıf 1’den itibaren yükselen LASER gücüyle birlikte artan yaralanma riskinin ortaya koyulmasıdır.

•Sınıf 1 : Gözün doğrudan ve uzun süreli maruziyetinde dahi zararsız,

•Sınıf 1M :  Optik elemanlarla (dürbün vb.) görüntülendiğinde zararlı,  

•Sınıf 2: Anlık maruziyette zarar vermez, bilinçli olarak doğrudan bakıldığında tehlikeli, (< 1 mW)

•Sınıf 2M: Optik elemanlarla (dürbün vb.) görüntülendiğinde zararlı,  

•Sınıf 3R: Doğrudan maruziyette zararlı, yaralanma olasılığı süre ile orantılı olarak artar, (1-5 mW)

•Sınıf 3B: Kısa süre de olsa doğrudan maruziyette zararlı, fakat saçılmalardan kaynaklanan maruziyetlerde genellikle zararsız,  (5-500 mW)

•Sınıf 4: Sadece gözün değil, derinin de doğrudan veya saçılmalardan kaynaklanan maruziyeti zararlı (>500 mW)

Koruyucu Donanım

• Sınıf 3B veya 4’de LASER kontrollü alan, koruyucu bariyerler, perdeler ve gözlükler söz konusu iken Sınıf 4’de acil durdurma düğmesi gereklidir.

Güçlere Göre Etki Örnekleri

5  mW   16 metre içinde maksimum göz hasarı ve  80 metreye kadar geçici körlük, ancak 3.5 km den sonra zararsız

50 mW   50 metre içinde maksimum göz hasarı ve  250 metreye kadar geçici körlük, ancak 11 km den sonra zararsız

500 mW 160 metre içinde maksimum göz hasarı ve 800 metreye kadar geçici körlük, ancak 35 km den sonra zararsız

Görme spektrumunun ortasına denk gelen (dalga boyu 520-570 nm), yeşil LASER ışığı kırmızı ve maviden daha parlak göründüğünden genellikle tercih edilmektedir.

Gözün LASER Işınımı Soğurma Karakteristiği

•Görünür ve yakın-kızılötesi dalga boylarında çalışan LASERler, retinaya ulaşarak daha ciddi bir hasara sebep olmaktadır. Bu durumda retina, deriye oranla 100.000 kat daha hassastır. Bunun sebebi, insan gözünün bu dalga boyundaki ışığı retinanın üzerine odaklayabilme kabiliyetidir.

•Spektrumun orta-kızılötesi, uzak-kızılötesi ve orta-morötesi bölgeleri için LASER enerjisini kornea soğurur ve hasar görebilir.

•Buna karşın yakın-morötesi bölge için, gözün LASER enerjisini soğuran bölümü lens olacaktır.

Bu konudaki bilimsel yayınlarda genel olarak Sınıf 1 ve 2 gibi LASER işaretleyicilerin hasarının ihmal edilebilir düzeyde olduğu ancak doz ve süre arttıkça ve mesafe yakınlaştıkça gözlerde kamaşmaya ek olarak, geçici görme bulanıklığı ve görme alanı kaybı yanı sıra kalıcı hasarlar da oluşabildiği, görma kaybı düzelenlerin bir kısmında ise görme kalitesinde azalma olabildiği bildirilmiştir.

LASER İŞARETLEYİCİ (POINTER) KULLANIMINDA SAĞLIK VE GÜVENLİK KONUSUNDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER NELERDİR?

LASERin her türlü kullanımı için sağlık ve güvenliğin sağlanması amacıyla farkındalık ve bilincin oluşturulması gereklidir.

•LASER işaretleyiciler kişilere doğrultulmamalı,

•Küçük yaştakilerin LASER işaretleyicileri kullanmasına izin verilmemeli,

•LASER işaretleyiciler ayna benzeri yansıtıcı yüzeylere doğrultulmamalı,

•Üzerinde uyarı mesajı ve sınıfı bulunmayan LASER işaretleyiciler satın alınmamalı,   kullanılmamalıdır.

LASER in her türlü kullanımı için sağlık ve güvenliğin sağlanması amacıyla farkındalık ve bilincin oluşturulması gereklidir. 

LASER epilasyon yapanların dahi LASERin dalga boyuna uygun koruyucu LASER gözlüğü yerine güneş gözlüğü kullandığına, ya da LASERlerin dalga boylarıyla uyuşmayan başka dalga boyundan koruyucu gözlüklerin kullanıldığına ne yazık ki şahit olabilmekteyiz. Bu konuda yasal denetimlerin yanı sıra toplumun da eğitilmesi çok gereklidir.  Bu konuda sadece göz hastalıklarından değil, göz sağlığından da sorumlu olan Türkiye’deki 4000 göz hekiminin resmi derneği olan Türk Oftalmoloji Derneği üzerine düşen görevi yapmaya hazırdır. 

Vitreus, göz küresinin iç kısmını dolduran, jel kıvamında şeffaf bir dokudur. Göz hacminin yaklaşık üçte ikisini kaplar ve gözün anatomik şeklinin oluşmasına katkıda bulunur. Gözün özellikle arka segmentinin hastalıklarında vitrektomi ameliyatı, yani vitreus jelinin cerrahi yolla boşaltılması gerekebilmektedir. Vitrektomi sonrası vitreus jelinin yerini hümor aköz adı verilen göziçi salgısal sıvısı doldurur.   

Vitrektomi veya diğer ismi ile Pars Plana Vitrektomi (PPV), 0.5-1 mm den daha ince çaplı kesici ve emici bir aletle gözün içerisine girilerek, gözün arka kısmında geniş alandaki boşluğu dolduran saydam jeli, yani vitreusu bulunduğu yerden ayırıp kısmi veya tamamen boşaltma işlemidir. Vitreusun boşaltılması, vitreoretinal cerraha retinaya ve onda oluşan patolojilere ulaşma imkanı verir.

VITREKTOMİ AMELİYATININ AMACI NEDIR?

Bu ameliyatlarda göz içi sıvısı (vitreus) içindeki kanamaların, çekinti yapan bantların, göz içi yabancı cisim veya enfeksiyon varsa onun  temizlenmesi ve retinanın (gözün sinir ağı tabakası) tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir. Kanamalar, iltihap hücreleri, yabancı cisimler ve skar dokuları görüntünün algılandığı retinaya ulaşmasına engel olarak görme fonksiyonunu bozuyorsa, vitrektomi ile bunun düzeltilmesi gerekir.  Vitrektomi ile gerekli olan hastalıklar tedavi edilmezse körlük ve gözün tümden kaybı söz konusu olabilir. Örneğin retina yırtığı, dekolmanı, göz içi enfeksiyonu ve yabancı cisimi olan bir hasta tedavi edilmezse gözde zaman içinde ışık hissi kaybı ve ftiziz ( gözün küçülüp sönmesi) kaçınılmaz olabilir.  Ameliyatın önder amacı bu gibi durumları engellemektir. Genellikle, ilk vitrektomi ameliyatında anatomik ve görsel başarıya ulaşmak planlanır; bazen, bunu başarmak için tekrarlayan ameliyatlar gerekebilmektedir.

VITREKTOMİ  HANGİ GÖZ HASTALIKLARINDA UYGULANIR?

Vitrektomi uygulamasının birçok sebebi  vardır. En önemli endikasyonlar:
– Diyabetik retinopati (Şeker hastalarında görülen ileri patolojiler)
– Vitreus kanaması (göz içi kanama)
– Makula deliği (görme merkezinde delik)
– Makular pucker (görme merkezinde kırışıklık)
– Retina dekolmanı ve yırtıklar  (gözün sinir ağı tabakasının kopması)                                                                                                                             – Preretinal membranlar (sinir ağında oluşan zarlar )                                                                                                                                                               – ROP (erken doğuma bağlı olarak uzun süre oksijen çadırında kalan bebeklerde görülebilen prematüre retinopatisinde )                               – Katarakt cerrahisi sonrası göz içinde lens kalıntısı komplikasyonu                                                                                                                                    – Endoftalmi (Katarakt ve diğer  göz ameliyatları sonrası göz içi enfeksiyonlar)

– Göz yaralanmaları  tedavisi ve göz  içi yabancı cisim çıkartılması

VİTREKTOMİ NASIL YAPILIR?

Vitrektomi ameliyatı lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir.
Gözün önden bakıldığında renkli görünen (iristen gelen (göz rengini veren iris tabakası önündeki) yuvarlak, şeffaf saat camı gibi görünen aladuran kornea denilen alanın dışındaki beyaz kısmındaki skleraya mikro kesiyle 3 giriş yapılarak (genelde Pars Plana denen renkli kısma yakın alandan) ameliyat gerçekleştirilir. Girişlerden biri göziçi basıncını düzenlemek amaçlı sıvı vermek için, diğer girişler de görüntü amaçlı ışık kaynağı için ve vitrektör ( kesici ve emici alet ) aletinin girmesi için kullanılır.
Vitrektomi ameliyatları bu maksatla geliştirilmiş ileri teknoloji  ürünü vitrektomi cihazı yardımıyla ameliyat mikroskobu altında yatan hastanın göz içini görebilmek için kontakt lens veya nonkontakt görüntüleme sistemleri, laser cihazı (retina yırtığını yapıştırmak için)  kullanılarak  yapılır. Gözünüzdeki hastalığın tipine yada ciddiyetine göre gözün içine sıvı yerine hava, gaz, silikon gibi tampon maddeler verilmesi gerekebilir. Hava veya silikon, ameliyat sonrası gözünüzdeki hastalığın tedavisini, göz içinde kaldığı sürece sürdürür. Bu maddeler içinde silikonun tekrar geri alınması söz konusu olabilir. Diğerleri, yani hava ve gaz kendiliklerinden emilir. Ancak, bu dönemde göziçindeki hava/gaz (1 hafta kadar) (gazlar için 2 ay kadar) hastanın görmesi azaltır; silikon yağı kullananlarda  ise ilk günden itibaren görmeye başlamakla birlikte gözün daha az görmesi- silikon yağı alınana dek- sözkonusudur.  Son yıllarda trans konjonktival (genelde dikiş uygulanmadan ameliyatın bitirilebildiği) vitrektomi sistemleri kullanılmaya başlanmış olup, çok küçük girişlerle en az yan etki oluşturarak dikişsiz ameliyatlar yapılmaktadır.

VİTREKTOMİ AMELİYATINDA SORUNLAR NELERDİR?

Göziçine hava/gaz verilenlerde günlerce (3 gün-3 hafta) yüzükoyun yatma zorunluluğu getirilebilir. Göziçi basıncı ameliyat sonrası erken dönemde yükselerek tam bir körlüğe varabilecek şekilde retinanın besleyici damarını tıkayabilir. Ameliyatın sık görülen yan etkileri katarakt gelişimini hızlandırması, yeniden kanamanın gelişebilmesi, retinanın (ağ tabaka) yerinden ayrılmasıdır. Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.

AMELİYATI SONRASI GÖRME İYİLEŞMESİ NE ZAMAN SAĞLANIR? 

Göz doktorları tarafından, ameliyat sonrası görme tahmini yapmanın en zor olduğu ameliyat vitrektomi ameliyatıdır. Vitreus ve retinayı etkileyen sistemik (şeker ve hipertansiyon gibi) yada  herhangi bir göz hastalığı varsa, ilaç veya lazer gibi çeşitli tedavi yapılır, ancak hastalık ilerlemesi durdurulamazsa hastalara vitrektomi ameliyatı uygulanmaktadır. Maalesef şu anki tıp biliminin ulaştığı teknoloji ile suni göz içi retina üretilmemiştir. Sonuç olarak ameliyat sırasında hasarlı, daha önce lazer, iğneler yapılmış veya travma almış retina dokusu tamir edilmeye çalışılır. Yani anlaşılacağı üzere vitrektomi ameliyatı ile doku değişimi değil, doku tamiri yapılır. Ameliyatın anatomik başarısı, belirlenen bu hedeflere ulaşmaktır, fonksiyonel başarıya, yani sinir dokusu olan ve yenilenmeyen retinada (ağ tabaka) elde edilebilecek görme düzeyi ancak ameliyattan belli bir süre sonra belirlenebilir. Elbette bu sonuçlar görmeyi sağlayan hassas yapılarının operasyon öncesinde ne kadar etkilenmiş olduğu ile de ilgilidir. Daha önceki hasar az ise ameliyat sonrası görme artışı çok, etkilenme çok ise görme seviyesinde  artış az olur.

VITREKTOMİ AMELİYATI  SONRASI  HASTALAR NELERE DİKKAT ETMELİ?

1. Ameliyattan sonra göz ilk kontrole kadar aksi söylenmediği müddetçe kapalı kalmalı. (Eczaneden temiz kapama pamuk ve bantları alıp günlük olarak değiştirebilir)
2. Göze bir hafta süreyle su değmemeli (aksine söylenmedikçe); baş arkadan yıkanmalı ve gövde ayrı olarak yıkanmalı ki göze su kaçmasın. Islak pamukla göz etraflı temizlenmelidir. Bir haftayı tamamladıktan sonra göz kapalı olarak ve  ovalamadan duş alınabilir.
3. Göz temiz olmayan mendil, kağıt havlu vs. ile silinmemeli.
4. Göze baskı uygulanmamalı.
5. Taburcu olurken mutlaka doktordan hangi ilaçları kullanma gerektiğini, damla verilmişse günde kaç kere ve ne kadar süre ile damlatılması gerektiği bilgi edinmelidir.
6. Taburcu sonrasında gözde bir miktar batma ve ağrı (ağrı kesiciye cevap veren) normal habul edilebilir.
7. Göz içine bir madde verilip verilmediğini (Hava, Gaz; Silikon gibi)  mutlaka doktordan bilgi edinmelidir. Operasyondan sonra baş pozisyonu önemli olup doktordan nasıl yatmak gerektiğini ve ne kadar süre ile böyle yatma gerektiğini sorarak öğrenmeli ve söylenen pozisyonda kalınmalıdır.
8. Göziçine vitrektomi ameliyatında gaz verilmişse gözün önünde siyah bir karartı hissedilmesi normaldir. Göz içi gazın türüne göre 2-6 hafta kadar gözde kalır ve bu süre içinde görmeyi engellemesi normaldir. Gaz verilen hastaların uçak ile seyahat etmesi yasaktır! Gaz tamamen çekilinceye kadar diğer seyahat araçları tercih edilmelidir; bu dönem verilen gazın özelliğine gore ameliyattan sonraki 2 hafta-2 ay arasında sürebilir. Herhangi bir nedenle genel anestezi alma gerekirse (acil durumlarda) mutlaka anestezi doktoruna gözde gaz olduğu bilgisi verilmeli ve ona göre uygun anestetik madde seçimi sağlanmalıdır. Gaz çekildikten sonra retina dekolmanı veya kanamanın tekrar etme riski azda olsa vardır. Bu nedenle control muayenelerini ksatmamak gerekir.
9. Göziçine silikon yağı verilmişse genellikle 3-6 ay süreyle gözde bırakılır ve sonrasında alınması için yeni bir ameliyat yapılır. Silikon bir süre sonra bozularak göze zarar verme ihtimali (gözün kızrması, göz tansiyonu artması vb) olduğundan mutlaka belli aralıklarla kontrolü gereklidir. Silikon alınması sonrası retina dekolmanının nüks etme riski olduğu da unutulmamalıdır.

Ameliyatlı gözde yeni başlayan ya da giderek artan ağrı (ağrı kesiciye cevap vermeyen), giderek artan kızarıklık, görme düzeyinde ani yada giderek kötüleşme şikayetleriniz olursa en kısa sürede ameliyatı yapan hekiminiz, ulaşamadığınız takdirde ise yakınınızdaki bir göz hekimi tarafından değerlendirilmeniz gerekir.