Şeker hastalığı gözü nasıl etkiler? (Diabetik Retinopati)

Şeker hastalığı,pankreas dokusundan salgılanan insülin hormonunun eksikliğine veya etkisizliğine bağlı kan şekerinin yükselmesine sebebiyet verdiği gibi, aynı zamanda bir küçük damar hastalığıdır.Tip1 diabet genelde 30 yaşından önce başlar. İnsülin eksikliği mevcuttur.İnsülin enjeksiyonları gerekir.Tip2 diabet genelde 40 yaşından sonra görülür,vücutta insülin eksik veya kullanımında bozukluk vardır.Diet,ağızdan alınan antidiabetik ilaçlar ve bazı hastalarda insülin enjeksiyonları gerektirir.Diabetik retinopati, şekere hastalığına bağlı olarak gözün arka bölümünde ışığa hassas bir doku olan retina tabakasının(ağ tabaka) damarlarının etkilenmesi ile ortaya çıkan ve körlüğe sebebiyet veren bir durum olup, diabetin tek tedavi edilebilir komplikasyonudur. Genelde iki göz de etkilenir. Hastalığın başlangıcında hastanın hiç şikayeti olmayabilir, bulgular zamanla ortaya çıkar.Hafif veya ağır, ancak muayene edilen diabetli bir hastada retinopatinin görülme oranı %40-45 civarındadır.Bu oran hastalığın süresi ile artış gösterebilir. Erken safhada yakalanan hastaların tedavileri mümkündür. Bu sebeple hastaların hiç bir şikayeti olmasa da yılda 1 kez retina muayeneleri olması gerekir. Buluğ çağı,gebelik,katarakt ameliyatı,insüline yeni geçiş gibi dönemlerde muayene sıklaştırılmalıdır.Diabetin sıkı kontrolü, gerektiğinde insüline geçiş, kan lipid ve kolesterolünün ve diğer dahili problemlerin kontrol altına alınması,sigarayı bırakmak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır,ancak durdurmaz.Bu sebeple kan şeker düzeyleri çok iyi kontrol edilse bile,retina muayeneleri ihmal edilmemelidir.Şeker hastalarında kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir.Katarakt oluşumu da normal topluma göre daha sıktır.Görme sinirinin küçük damarlarının tıkanması nadir görülen bir durum olup,optik nöropati adını alır.Bu yazıda diabetik retinopati üzerinde durulacaktır.

Diabetik retinopatinin evreleri nelerdir?

1-Zemin diabetik retinopati:Ağ tabaka damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri(mikroanevrizma),kan elemanlarının retinaya sızması ile küçük retina içi kanamalar,sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür.Retinanın makula adı verilen en hassas bölgesi etkilenmedikçe görme yakınması olmaz(Resim1)
2-Makulopati:Zamanla makula bölgesi damarları etkilenince,bu bölgedeki damarların zedelenmesi ile, beslenme bozukluğu(iskemi),sıvı sızması(ödem),ve bu bölgeye yerleşen kanama ve eksudalar görmeyi etkiler.Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar.
3-Proliferatif diabetik retinopati:Diğer bulgulardan daha az görülür.Beslenme bozukluğuna(iskemi) cevap olarak retina bazı sinyaller ve kimyasal maddeler oluşturur ve istenmeyen yerlerde yeni damarlar gelişir.Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya(vitreus hemorajisi),etraflarında gelişen ve gözün içini dolduran yumurta akı kıvamındaki jele(vitreus) doğru uzanan bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden kabarmasına(dekolman),göz tansiyonunun yükselmesine(glokom) sebebiyet verir.Bu gelişmeler ise körlükle sonuçlanır.

Diabet gözde nasıl kanama yapar?

Diabet gözün ağ tabakasındaki (retina) damarları etkileyerek kılcal damarlarda baloncuklara ve tıkanmalara neden olur. Bu değişikliklerin sonucunda da retina içinde kanamalar, ödem, yeni damar oluşumları ve göz içine (vitreus) kanamaalr görülebilir.

Gözdeki diabete bağlı kanamalar geçici midir ?

Retina içindeki kanamalar 6 hafta-4 ay içinde kendiliğinden düzelebilir ancak yeni kanamalar oluşabilir.

Göz küresinin içine olan kanamalar (vitreus kanamaları) yeni damarlardan kaynaklanır, bunlar da bazen 6 ay içinde vücut tarafından emilebilir ancak yeni damarlar var oldukça tekrar kanama olabilir. Yeni damarların gerilemesi için laser ışık tedavisi gereklidir. Gözün arka tarafı hekim tarafından hiç görülemiyor ve dik konumda istirahat ile kanama açılmıyorsa vitrektomi adı verilen göz ameliyatı gerekebilir.

Diyabetik Retinopatideki Görüntüleme Yöntemleri  Nedir, Nasıl uygulanır?

Fundus Floresein Anjiyografisi (FFA); Retina anjiografisi,flöresein adı verilen bir boyanın 5cc kadar kol toplardamarlarından birine verilmesi, 8-10 saniye içinde göze ulaşan boyanın gösterdiği retina damarsal sisteminin fotoğraflanması esasına dayanır.Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır.Damarları açma özelliği yoktur.Radyoopak madde kullanılmaz.İşlem sırasında bazı hastalarda geçici bulantı olabilir.İşlemden sonra 2 gün kadar hastanın cilt rengi sararır, idrar rengi koyulaşır.Çok nadir olarak boya allerji yapabilir.Ağır karaciğer ve böbrek hastalarında, hamilelerde kullanımı önerilmez.                                                                                                      Optikal Koherens Tomografi (OCT) FFA sızıntının yerini gösterirken, OCT ise bu sızıntı yerindeki retinanın kesiti hakkında bize bilgi verir. İlaç alınımına gerek yoktur. Kısa ve zahmetsiz bir yöntemdir. FFA ile göremediğimiz bazı oluşumlarda bize ciddi fayda sağlayan bir yöntemdir.

Fundus Floresein Anjiografisi ve en altta OCT resimleri

Nasıl tedavi ediyoruz? Laser ışık fotokoagülasyonu nasıl uygulanır?

Hastanın yakınması olmadan göz hekimine başvurması çok önemlidir.Erken evrede LASER ışık koagülasyonu ile,tedavi edilen hastaların %80-90 civarındaki bir gurubunda körlüğü engellemek mümkündür.Tedavinin etkinliği ve yöntemleri, yaklaşık 40 yıllık çalışmalarla ortaya konulmuştur.Tedavide, artık yerleşmiş olan bu prensipleri uyguluyoruz.Tedavi için gözün üzerine bir kontakt lens yerleştirilir.Laser ışığı bu lens vasıtası ile tedavi edilecek bölgelere ulaştırılarak yanıklar oluşturur.İşlem genelde tolere edilebilir,ancak bazı durumlarda ağrı duyulabilir.Bu sebeple ağrı kesici bir tablet alınması uygundur.LASER tedavisinin amacı, görmeyi hastanın başvurduğu düzeyde tutmaya çalışmaktır.Ancak işlemden sonra bir miktar görme azalması olabilirse de,ileride görülecek daha şiddetli görme azlığının engellenmesi açısından bu kabul edilebilir.İşlemden hemen sonra görme yakınmaları artabilir, ancak bir süre sonra eski düzeye döner.Laserin uygulandığı bölgeye göre merkezi veyaçevresel görme,karanlık-aydınlık uyumunda,renk görmede etkilenmeler gelişebilir.Laser tedavisi tıkanmış olan küçük damarları açamaz, sadece sızıntı(ödem) bölgelerine ve yeni gelişen damarlara etki edebilir.
Laserin başarısı,hastanın erken başvurusu ile doğru orantılıdır.(Resim4)

Göz içerisine laser yapılmış bir gözdibi resmi.(Beyaz noktalar laser yapılan yerleri gösteriyor)

Şeker hastalığında vitrektomi ameliyatı ile ne amaçlanır?

Şeker hastalığında kan şekeri düzeyi kontrol edilmez ise genellikle hastalık başladıktan 5 yıl kadar sonra ağ-tabakası (retina) kanamaları, ağtabakası içine yağ ve sıvı sızması ve bu tabakanın kalınlaşması, ilerleyen dönemlerde kanamanın göz içine yayılması ve ağtabaka ayrılmaları ve yırtılmaları gelişebilir. Bu sorunların giderilmesinde vitrektomi teknikleri kullanılır. Bu ameliyat ile kanamalar temizlenir, retina ayrılmaları tamir edilir, ağ-tabakadaki yağ ve sıvı birikiminin azaltılması için ağtabaka üzerindeki zarlar çıkartılır. Unutulmaması gereken nokta şeker hastalarının bu döneme gelmemesi için kan şekerlerini düzenli olarak normal sınırlarda tutmalarının gerektiğidir.

Vitrektomi ameliyatı nedir?

Vitrektomi ya da diğer ismi ile pars plana vitrektomi 1 mm den daha ince çaplı kesici ve emici bir aletin gözün içine sokularak, göz arkasındaki jelin çıkartıldığı bir ameliyat şeklidir. Bu teknik ile birçok göz hastalığı tedavi edilir. Tedavi için geç kalmış ve bazen laser tedavisine rağmen ilerleme gösteren hastalarda,gözün içine 1 mm den ince özel alelerle girilerek uygulanan bir cerrahidir.Çoğunlukla proliferatif safhanın komplikasyonları sebebi ile uygulanır.Göz içi sıvısı(vitreus) içindeki kanamaların ve çekinti yapan bantların temizlenmesi ve retinanın tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir.Temizlenen göz içi sıvısı yerine seum fizyolojik veya başka bir sıvı ile göz içi doldurulur.Bu tedavi için de bir süre olup, başarısı yine zamanlamaya bağlıdır.Ameliyatın anatomik başarısı,belirlenen bu hedeflere ulaşmaktır,fonksiyonel başarıya,yani erişilecek görme düzeyine gelince bir sinir dokusu olan ve yenilenmeyen retinada elde edilebilecek görme düzeyi ancak ameliyattan sonra belirlenebilir.Ameliyat sırasında gözün içine hava,gaz,silikon gibi tampon maddeler verilmesi gerekebilir.Bu maddeler içinde silikonun tekrar geri alınması söz konusudur.Diğerleri kendiliklerinden emilir.Ameliyatın en sık görülen yan etkisi katarakt gelişimini hızlandırmasıdır.yeniden kanama da gelişebilir.Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.(Resim5)

Vitrektomi göz içerisine müdahale edilen bir ameliyattır.

Göz İçerisine İlaç Enjeksiyonu Uygulamalarının Diyabetik Retinopatideki Yeri Nedir?
Usulüne uygun ve doğru zamanlanmış yukarıda bahsedilen tedaviler ve hastanın dahili problemlerinin kontrole alınması ile, diabetik retinopati sebebi ile gelişen körlük oranları %5 e düşmüştür.Ancak en keskin gören nokta olan makula bölgesindeki sıvı birikimi(ödem) ve eksudalarda görmeyi daha iyi korumak için çalışmalara devam edilmektedir.Bu amaçla, tartışmalı olmakla beraber, göz içine dışarıdan kortikosteroid veya AntiVEGF ilaç enjeksiyonları denenmektedir.Bu tedavilerin bir süresi olduğundan enjeksiyonların tekrarı gerekebilir.Yan etkileri en sık göz içi basıncının yükselebilmesi(her hastada yükselmez),katarakt,nadiren enfeksiyondur.

Resim 6;Göz içerisine ilaç enjeksiyonu.